– Да, с этими проблемами к нам. Действительно стали чаще обращаться именно с такими жалобами, и это отчасти объяснимо: когда никуда нельзя было выйти из дома, испытывался постоянный страх за жизнь и здоровье, то усиливался уровень стресса, а он имеет огромное влияние на работу организма в целом.

– В 2021 году ушла в декрет и, как почти все мамочки, зарабатывала на дому. Начала с конструирования пряничных домиков: творчество — немаловажная часть моей жизни. Занялась наконец ведением экспертного блога по неврологии. Но, соскучившись по практике, вышла по приглашению на работу в частную клинику «Невромед». А уже позже занялась и своей частной практикой, открыв кабинет.

– Человек практически ко всему способен адаптироваться, но в действительности привыкают к новым условиям далеко не все. С каждым случаем нужно разбираться, и каждый из них неповторим и интересен — в плане решения проблемы. Помните, в советское время врач считался в некотором роде выше пациента?

— Проходите, пожалуйста, – звучит голос из стерильной белизны кабинета, который, впрочем, отличает почти скандинавский стиль, а необычные аксессуары из глины и керамики отвлекают от мысли, что ты пришел к врачу, видящему в твоих глазах лишь недоверие – с детства недолюбливаю белые халаты. Маргарита Константиновна, красивая молодая женщина, встречает сама – никаких нервных регистраторш на стойке. Строгое черное платье, незаметный, умело сделанный макияж – очередной слом шаблона. Однако все логично: цепляться за традиционную модель медицинского обслуживания – билет в один конец к устареванию.
— Доктор, у меня бессонница. Выпишите мне таблетки. Только действенные. И я уйду.
— Для начала познакомимся, – невролог окончательно вышибает меня из колеи обычного посетителя пусть платного, но все же врачебного кабинета, и во мне просыпается неугомонный журналист.
— То есть даже не «жалуйтесь?».
— Жалуйтесь, если хотите.

– Вот это в корне неверно. Врач должен работать в партнерстве с пациентом.

– Так вот у кого я была на приеме! Холмс в юбке.

– По-разному, в зависимости от того, насколько сложный случай мы разбираем, но на качественный неврологический осмотр как минимум требуется сорок минут, и это только по одной патологии, к примеру, если мы разбираем головную боль. Но есть еще и сопутствующие заболевания, и все это нужно четко выяснить. Это похоже на работу Шерлока Холмса.

– А вы всегда по полтора часа прием ведете?

– Часто работу неврологов сами же неврологи сравнивают с деятельностью электриков на станции. На каком уровне что-то коротнуло, где сбоит счетчик или разорвало цепь и поэтому лампа перегорела?

– Что в системе бесплатного здравоохранения смущает больше всего?

– Я понимаю, о чем вы. Но скажу в защиту коллег: не их в том вина, что система не позволяет получать удовольствие от работы.

– Людям свойственно ошибаться.

– А как же? Я от нее и заряжаюсь.

– И всё, что нужно для того чтобы разобраться, — это время?

– Для того чтобы понять, где норма, а где отклонение от таковой, требуется кроме достаточного количества времени и опыт, конечно.

– А вы таковое получаете?

– Если я еще не ответила на какой-то вопрос — и себе, и пациенту, — то после приема переворачиваю кучу медицинской литературы, прошу у пациентов архивные снимки для изучения, исключаю все вероятные ошибки.

– Пристрелите его, чтоб не мучился! Но, доктор, у нас частная клиника, а не государственная, здесь так нельзя.

– Длительное время ожидания приема. Ограниченное время самого приема. Запутанная, а иногда просто некорректная коммуникация. Всё это изматывает как врачей, так и пациентов. Ко всему хорошо бы перестроить оплату труда в здравоохранении, которая основывалась бы на ценностях, вознаграждающих врачей за сохранение здоровья пациентов.

– Доктор, у меня спина болит, когда просыпаюсь по утрам. Просыпайтесь в обед. Вот и договорились.

Следующая наша встреча состоялась в уютном кафе.

– Да это и сейчас местами себя не изжило.

Невролог Воробьева:
«Жить надо просто»

– А психика — вещь пластичная?

В минувшее воскресенье в России отметили День медицинского работника – всех врачей, медсестер, санитаров и других специалистов, работающих в сфере здравоохранения, к ним присоединяются фармацевты, создатели оборудования, преподаватели и выпускники медколледжей и вузов. С кем из медработников сделать интервью к их профессиональному празднику, подсказал случай – обычный, частный и, как нам показалось, интересный. Знакомьтесь: Маргарита ВОРОБЬЕВА, невролог. Мы говорим о медицине – платной, бесплатной, эффективной и не очень.

– Отмечается, что ковид привнес в нашу жизнь какую-то другую, отличающуюся от всех остальных существующих видов головную боль, нарушения когнитивных функций головного мозга и ухудшение памяти. Это ведь все к неврологу вопросы?

– Часто мои пациенты проводят и самостоятельные исследования, а для этого ведут дневник головной боли. Так отслеживаются триггеры боли, и часто люди признают: оказывается, я этого не замечал. Устраняются триггеры — уходит головная боль.

– Маргарита Константиновна, как давно вы частнопрактикующий врач?

– Чьи-то или свои?

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ: ПАРТНЁРСТВО

– Пф-ф, кругом и всюду такое наблюдается.

ПРЯНИЧНЫЕ ДОМИКИ

– Еще можно было бы всех депутатов обязать лечиться только в районных поликлиниках и стационарах. Глядишь, что-то и изменилось бы к лучшему.

ЕГО ВЕЛИЧЕСТВО ВИЗИТ

– Всем приятно, когда о них говорят.

Автор: Яна НИКУЛИНА

– Любые ошибки нужно исключить. Были случаи, когда на описании МРТ врач не замечал патологии, а я при просмотре диска ее обнаруживала. Не в укор кому-либо я это говорю. Просто нужно делать работу качественно, чтобы не испытывать фрустрацию при неразрешенном вопросе. Если нет диагноза, то и лечение назначить невозможно.

Дата публикации: 13 июля 2024 г.

– Я говорю об эффективном лечении, когда пациент выздоравливает либо, в случае хронического заболевания, существенно улучшается качество его жизни.

– Врачам эти инструменты пока недоступны (смеемся). Конечно, для того чтобы система нормально работала, нужно создавать соответствующие условия. А врачи в медучреждениях выступают чуть ли не в качестве менеджеров: загружены донельзя, обязательный документооборот крайне забюрократизирован, вот и получается, что во всей этой суете им вовсе не до пациента — успеть бы соблюсти все правила. А ведь пациенту более всего важно душевное общение, и вот тут я нисколько не преувеличиваю.

— Видите ли, во сне ко мне приходит собственное сердце с криком: «Ничего, что я без стука?».
— Очень похоже на обструктивное апноэ сна, но продолжайте, пожалуйста.

Так наш диалог с подробными взаимными вопросами-ответами, присущими для врачей общей практики, длится более часа. С виду это выглядело бы милой беседой двух давно знакомых людей. Кажется, Маргарита Константиновна остается довольна результатами опроса, в который входит и пара тестов на уровень тревожности и депрессии как возможного следствия бессонницы, после которых она приступает к осмотру. Извольте, но ни один из неврологов, которых я посещала в районных поликлиниках, никакого осмотра на живость реакций не проводил, тем более по столь нелепому обращению: у меня всегда оставалось ощущение, что на мою жалобу на бессонницу врач лишь вслух не произносил: «Ну и что? У меня тоже». Доктор Воробьева достаточно быстро разобралась в причинах хронической бессонницы, подробно расписала лечение, в перечень которого никакие лекарства не входили, – надо лишь устранить конкретные причины, вызывающие апноэ, и нормальный сон восстановится.

– И внимательно выслушать пациента — это важная часть приема.

– Скажем так, у них нет установленной этиологии. Чаще всего это головная боль напряженного типа или мигрень. Вторичная головная боль объясняется, к примеру, бактериальным или вирусным заболеванием, когда человек, например, заразился гриппом. Или получил травму головы.

С БОЛЬНОЙ ГОЛОВЫ НА ЗДОРОВУЮ

– Сегодня успехи фармакологии избавляют от такой боли?

– Чем лучше финансовое состояние пациента, тем эффективнее способы лечения.

– Организм становится толерантным к препаратам?

– А гипническая головная боль — это…

– Часто, когда врачи не могут поставить конкретный диагноз, в карточку записывают «дисциркуляторная энцефалопатия».

– Диагноз, который не существует в международной классификации.

– С тревожными состояниями и паническими атаками, скорее всего, уже к психиатру.

– Стигма сильна.

– Что вы сейчас читаете?

– А что такое головная боль? Мне кажется, что это психосоматическая какая-то вещь.

– То есть это не скверный характер, а это в голове импульс сработал?

– Ух! Мы в рамках одной встречи даже не сумеем их все обсудить.

– То есть они сами по себе?

– Некоторые специалисты считают, что мигрень в основном поражает молодых людей трудоспособного возраста.

– А что может послужить триггером приступа мигрени?

– Но если в мозговой ткани нет нервных волокон, то чему там, собственно, болеть?

– Напряжены мышцы шеи, и всё, здравствуй, мигрень?

– Да. Боль не нужно терпеть, так как это приводит к хронизации данных процессов и ухудшает состояние.

Поэтому и надо жить просто, со

спокойствием и умиротворением. В любом возрасте.

– Хорошие препараты стоят дорого, но и они уже потихоньку входят в программу ОМС. Впрочем, бывает и лекарственно-индуцированная головная боль, связанная с частым приемом анальгетиков.

– И как только концентрация анальгетиков в крови снижается, а чаще всего это комбинированные препараты, человек снова принимает таблеточку. Боль же, ставшая хронической, со временем стирается, меняет свой характер, может имитировать другие виды головной боли, беспокоит каждодневно.

– …редкая рецидивиующая головная боль, связанная со сном. При гипертензии чаще возникает при пробуждении, причем ей больше подвержены женщины.

– Скорее это связано с кодировками МКБ, чтобы прошла оплата по страховой. Та же история, что и с ВСД (вегетососудистая дистония).

– Но заболевания вегетативной нервной системы существуют. А вот ВСД в системе играет роль «мусорного ведра»: сюда относят головные боли, панические атаки, тревожные состояния, чувствительные нарушения и так далее, и ее ставят чуть ли не автоматом людям 45+.

– Да, верно. Но люди предпочитают обратиться за помощью к неврологу.

– К сожалению, да. Хотя в ЯПНРД хорошие специалисты, но, опять же, возвращаясь к системе, много времени пациенту выделить они не в силах — таковы обстоятельства. Кстати, сегодня в городе уже появляются частные врачи-психиатры, а также психотерапевты. Я сейчас прохожу профпереподготовку по психиатрии. Врачи постоянно должны самообразовываться, повышать квалификацию, а для этого нужно уделять определенное количество времени.

– Активно сижу в UpToDate — на этот сайт ориентируется все медицинское сообщество, потому что весь мировой опыт туда стекается, данные проверены, а все выводы сделаны на высококачественных исследованиях. Читаю статьи на Pubmed, Mеdscape.

Пациент должен активно

участвовать в своем лечении, хорошо понимая суть своего заболевания, а это должен объяснить врач, рассказывая также, на каком этапе лечения мы находимся, какие алгоритмы и пути для этого выбираем.

– Не всегда это психосоматика. Головной боли насчитывается порядка 450 видов.

– От человека, конечно, зависит, как протекает эта фаза. Он может быть апатичным или, напротив, чересчур активным, иногда даже чувство эйфории испытывает. А на следующий день его разбивает мигрень.

– Они делятся на первичные и вторичные. У первичных головных болей нет причин.

– Мигрень, как правило, носит хронический характер и способна дебютировать в любом возрасте: она случается и в пубертатном периоде, и у детей. У детей бывает синдром циклической тошноты и рвоты — выглядит это как пищевая токсикоинфекция, но на самом деле относится к мигрени. Бывает мигрень абдоминальная, которая проявляется болями в животе. Например, раз в месяц у ребенка болит живот, и совершенно непонятно, от чего. Головокружение, вестибулопатия, эпизоды кривошеи — это все проявления мигрени.

– Причин может быть множество. Чаще всего переутомление, стресс, нарушения сна, когда его слишком мало или, напротив, слишком много, пропуск приемов пищи, духота, жара и так далее.

– Импульс в одном из нейронов возникает в ответ на раздражение и повышенную чувствительность к яркому свету, к примеру, да даже к резким запахам. Часто переутомление ведет к повышенной чувствительно — стинейрона, и они распространяются к другим нейронам вплоть до тройничного нерва. Последний и является виновником всего торжества, иннервируя в различные области головы. Ну и оболочки головного мозга снабжены нервами — есть чему болеть. Болеть, кстати, могут и мышцы.

– Может и так случиться. Развод, переезд, поиск новой работы, любой другой стресс тоже так выстреливает. Мигрень всегда делится на фазы: продромальный период может случиться за день до приступа — обычно человек не понимает, почему он такой раздражительный и даже агрессивный.

– А кого-то на сладкое тянет, хотя сам он в обычной жизни не отмечает сильной к нему тяги. А кого-то, между прочим, на соленое прибивает. Словом, ей сопутствуют изменения в поведении, перепады настроения, забывчивость, невнимательность. Вторая фаза, называемая аурой, — симптом мигрени, отражающий депрессию биоэлектрической активности в коре мозга. Может быть позитивной — вспышки в глазах, шум в ушах, и негативной — частичная потеря зрения, слуха, онемение. Иногда всё протекает и без ауры. Собственно, сам приступ головной боли, длящийся от трех часов до трех суток. И завершающий постдромальный период, когда после приступа приходят усталость, рассеянность, слабость.

– Кто-то молча скрежещет зубками.

– А в какой момент нужно вызывать скорую?

– Если приступ длится больше трех суток, это уже мигренозный статус, способный осложниться инсультом. Такие состояния необходимо купировать.

– А бывают, скажем так, надуманные головные боли?

– При некоторых психических заболеваниях бывают.

– Что делать для профилактики мигрени?

– В первую очередь нормализовать режим сна: минимум он должен длиться семь часов. Желательно засыпать и просыпаться в одно и то же время. Часто мигрень дебютирует у родивших женщин, когда у малыша еще нет режима и мамочка вынуждена жить по его ритмам. Мигрень бывает и в критические дни.

– Какая она все же многоликая.

– Мы ориентируемся на международную классификацию головной боли.

Невролог Воробьева: «Жить надо просто»

– Любая болезнь смертельна, если ее правильно «гуглить».

– Вся классификация переведена на русский язык. Вполне можно «погуглить» и найти свою головную боль.

– Но зачем же заниматься самолечением? А, кстати, протестировать себя можно?

– Можно и нужно. Чем больше вы узнаете о своем заболевании, тем лучше для вас же. Если речь идет о головной боли, то это будет либо боль напряженного типа, либо мигрень. Человек идет к врачу, чтобы исключить одно или второе. Есть редкие виды, например, от внешнего воздействия — головного убора или очков, либо холодовая головная боль — причины нужно искать вместе с врачом. Самым страшным видом считается тригеминальная вегетативная цефалгия — это кластерная головная боль, которую раньше называли суицидальной, так как она была настолько невыносимой, что некоторые, не выдержав, предпочитали умереть, нежели терпеть ее.

– Можно полностью избавиться от головной боли?

– Мой любимый набор.

– В случаях, когда это мигрень, нет, так как это хроническое заболевание. Но можно счастливо пребывать в ремиссии, а также ею управлять. Надо знать, что именно служит триггером — недосып, стресс, красное вино, сыр, темный шоколад.

– Эти продукты содержат в себе, если не ошибаюсь, бета-фенил этиламин, расширяющий кровеносные сосуды мозга, и служат провокаторами боли, правда, не всегда. В сыре содержится тирамин, образующийся при расщеплении белков. В красном вине много танинов, гистаминов и сахара. А в шоколаде еще и кофеин. Если совсем их убирать из рациона не хочется, можно же дозировать. По одному из предположений также приступы связывали с глутаматом натрия, но точно этого пока не доказали: возможно, людей просто тянет на чипсы и «доширак» перед приступом в продромальный период мигрени.

– Применяете этот опыт на практике?

– Важно услышать мнение самого пациента на тот или иной метод лечения. Иногда люди говорят: назначьте капельницы. Объясняю, что вот этот ноотроп в вашем случае неэффективен, но если пациент утверждает, что ему после капельницы становится легче, то приходим к консенсусу, и я наряду с другими эффективными препаратами назначаю и его любимую капельницу, если это безопасно, в качестве плацебо. А иногда отговариваю от приема потенциально опасных препаратов — некоторые из них только в России и Казахстане и применяют, — но к чему лишние риски? Это и есть суть партнерства в отношениях доктора и пациента.

– Есть методики, которые помогут предотвратить мигрень?

– Человек изначально рождается с предрасположенностью к мигрени. То есть она либо есть, либо ее нет, а дебютировать она может в любом возрасте. А во взрослом возрасте риски уменьшаются: чем старше вы становитесь, тем вероятность появления мигрени меньше.

– Доктор, у меня с памятью плохо. Давайте в долг, тренируйте память.

– В приближающейся старости достаточно и своих плюсов: человек уже хорошо знает и правильно удовлетворяет свои потребности, почти никуда не торопится, чувствует, когда надо принять таблетку, а когда лучше просто отдохнуть и расслабиться, пользуется аппаратами, стимулирующими фронтальный нерв, немедикаментозными методами лечения, такими как контрастный душ, самомассаж, средства народной медицины.

– Это когда те, кто живет в среднем 70 лет, пытаются лечиться по рецептам людей, живших в среднем 40 лет.

– Для достижения цели все средства хороши.

– В конце концов, самые обидные ярлыки на людей навешивают патологоанатомы.

записаться на прием